ברור הזוג העקר

אי-פוריות מהי?

אי-פוריות הינה אי-יכולת להרות במשך שנה למרות קיום יחסי מין בתכיפות סבירה. במדינות מפותחות התופעה שכיחה אצל כ-20%-15% מן הזוגות. הסיבה שבעטיה ממתינים שנה נעוצה בעובדה ששיעור הכניסה להיריון עומד על 28% למחזור ביוץ, כך שבתוך שנה כ-80% מן הזוגות יצליחו להרות ללא כל התערבות רפואית. יחד עם זאת הבירור הראשוני הינו פשוט ולא יקר כך שמומלץ לבצעו כבר לאחר 6 חודשים של ניסיון.

הסיבות לאי-הפוריות מתחלקות לשלוש קטגוריות:
א. אי-פוריות שמקורה בגבר (Male infertility): שכיחותה כ-40% מכלל הזוגות.
ב. אי-פוריות שמקורה באישה (Female infertility): שכיחותה כ-40% מכלל הזוגות.
ג. אי-פוריות בלתי מוסברת (Unexplained Infertility): שכיחותה כ-20% מכלל הזוגות.
במרבית הזוגות האלה (מעל 80%) אי-הפוריות ניתנת לטיפול באמצעים פשוטים למדי, כמו טיפולים תרופתיים המשולבים בהזרקת זרע לתוך הרחם (IUI). אולם כ-20% מהזוגות יצטרכו טיפולי פוריות מתקדמים כמו הפריה חוץ-גופית (IVF). לשמחתנו, ההתקדמות הרבה של הרפואה והמדע בעשורים האחרונים מאפשרת כיום השגת היריון אצל קרוב ל-100% מהזוגות עם ליקויי פריון. בפרקים הבאים נדון על הפיזיולוגיה של מחזור הביוץ והווסת, היווצרות ההיריון והשרשת העובר ברחם.

איך מתפתחת הביצית ומהו הביוץ?

כל אישה נולדת עם מספר נתון וסופי של זקיקים ראשוניים שבכל אחד מהם נמצא תא הביציות הראשוני. מאגר זה הינו בשיאו מבחינה מספרית בתקופה העוברים לערך במחצית ההיריון והינו בתהליך הידלדלות מתמדת מתקופה זו ואילך. בעת ההתבגרות המינית, מאגר זה יורד לכ-400,000 ביציות ובעשור הרביעי לחיים מספרן יורד לעשרות אלפים בודדים. לכן, האישה הינה בשיא פוריותה בעשור השני והשלישי לחיים.
הביוץ הינו תהליך פיזיולוגי מתוזמן הנובע כתוצאה מפעילות הורמונלית מתואמת בין המוח (מפריש הורמון מעודד הפרשת גונדוטרופינים- GNRH) המשפיע על בלוטת יותרת המוח וזו המשפיעה בתורה (ע"י FSH ו-LH) על השחלות לצורך גיוס זקיקים וגדילתם. תהליך ההתפתחות של הזקיקים הראשוניים הינו בלתי תלוי וקורה כל הזמן. מכלל הזקיקים הללו המתגייסים בשחלה מתפתח בהשפעת הורמונים אלו זקיק דומיננטי אחד בד"כ, הניצל מהתנוונות ומפריש אסטרוגן טרם הביוץ ופרוגסטרון לאחר הביוץ.
באופן כזה נוצר היזון חוזר על רמת המוח המביא לשרשרת של מחזורי ביוץ בכל חודש. תפקוד נאות של שרשרת זו חיוני לקיומו של תהליך ביוץ סדיר. באמצע מחזור הביוץ, בהשפעת הרמה הגבוהה של אסטרוגן בדם, נוצר האות המביא לביוץ (פקיעת הזקיק) ובו יש חריגה של הורמון ה-LH שכ- 40 שעות לאחריו חורגת הביצית מהשחלה. הביצית נאחזת בשלוחות החצוצרה ונכנסת לתוכה.
בעקבות הביוץ הזקיק הופך ל"גופיף צהוב" שהינו יחידה אנדוקרינית זמנית המפרישה פרוגסטרון. תוחלת הקיום של ה"גופיף צהוב" הינה כשבועיים. במידה שלא יתפתח היריון הוא יתנוון ורירית הרחם שעברה בכל התקופה הזו הכנה לקליטת ההיריון תתמוטט ותנשור בצורת דימום וסתי.

הביצית

הביצית הינה התא הגדול ביותר בגוף האדם. קוטרה כ-0.2 מילימטר. בביצית, כמו בתא בזרע, מתרחשת חלוקת הפחתה (מיוזה) שתכליתה להפחית את מספר הכרומוזומים מ-46 ל-23. במקביל מתרחש בביצית תהליך של אגירת חומרי תשמורת שאותם ינצל העובר עד שישתרש ברחם ויקבל את צרכיו ממחזור הדם של האם האופן בלעדי.
הביצית הבשלה מוכנה להפריה ע"י הזרע ומשלימה את חלוקת ההפחתה שלה מיד עם ההפריה. היא עטופה במעטפת חלבונית (zona pellucida) המשמשת כמסגרת להתפתחות העובר וכהגנה עליו מפני גורמים פיזיים וחיסוניים בגוף האם. מעטפת זו גם דואגת לחדירת זרעון בודד בתהליך ההפריה. הביצית הנקלטת ע"י החצוצרה עוברת הפריה ע"י תאי זרע המגיעים לקצה החצוצרה ותוך כדי התחלקות נודד העובר הצעיר במשך כשבוע עד הגעתו והשרשתו ברחם.

הזרע

הזרעון בניגוד לביצית הינו בין התאים הקטנים ביותר בגופנו. זהו תא שעבר התמחות רבה מבחינה תפקודית. הוא בעל יכולת תנועה באמצעות שוטון בו הוא מצויד המסייע לו להגיע לאתר ההפריה בחצוצרה.
באשכים נוצרים מדי יום מיליוני תאי זרע. בעת המשגל מוטלים עשרות מיליוני זרעונים לנרתיק (בנפח זירמה של 1-5 סמ"ק) אך רק עשרות בודדות יגיעו לאתר ההפריה בחצוצרה. הסיבה ל"בזבוז" הזה שבו נוהג הטבע אינה ברורה, אך מהניסיון המעשי אנו יודעים שזה חיוני להשגת הפריה מוצלחת שכן ירידה בריכוז הזרעונים מתחת ל-20 מיליון לסמ"ק או מתחת ל-50% תנועתיות גורמת לירידה בפריון. ליקויים צורניים בזרעונים אף הם משמעותיים (מעל ל-50%).
למרות זאת, הקביעות האלה אינן אומרות בהכרח שגבר שאצלו קיימים ממצאים כאלה הוא עקר. תחילה, יש לחזור על הבדיקה בהפרש של 3 שבועות לפחות על מנת לאמת את התוצאות שכן ישנה שונות רבה בייצור הזרע לאורך השנה. ייצור הזרע מושפע ממצבי חולי חולפים ומאחר שתא זרע שנוצר בכל רגע נתון ייפלט בזירמה רק כעבור כשלושה חודשים אנו נזקקים למספר בדיקות חוזרות על מנת לאמת את האבחנה.
משמעות ערכי הסף המצוינים למעלה הינה שגברים כאלה יזדקקו ליותר זמן מהממוצע על מנת להפרות את בנות זוגם. אולם, מתחת לסף מסוים, העומד על כ-5 מיליוני תאים בזירמה, ההסתברות לכך כה נמוכה שהיא מצריכה התערבות רפואית בעת ביצוע האבחנה.
ייצור הזרע באשך הינו תהליך רגיש ולכן מצבי חולי שונים, זיהום סביבתי, תרופות וטראומה יכולים לפגוע בתהליך. נזק הנגרם לאשך אינו בר תיקון בד"כ ולרוב אינו ניתן לשינוי באמצעות מתן תרופות. מרבית הנזקים קורים מוקדם בילדות ומיעוט המקרים הינו תוצאה של פגמים מולדים, גנטיים או עקב ניתוחים וכד'.

ההפריה

ההפריה היא תהליך שבו תא הזרע מתמזג עם הביצית ליצירת הזיגוטה. לתא הזרע קולטנים ספציפיים לחלבוני מעטפת הביצית. באמצעות כושר תנועה והאנזימים הספוחים על ראשו (אקרוזום) הוא חודר דרך מעטפת הביצית. הביצית באמצעות זיזים מיקרוסקופיים מתמזגת עם קרום התא שראש הזרעון באזור שעבר התמחות לצורך כך ולמעשה מכניסה את תא הזרע בשלמותו לתוכה. בעת תהליך זה עוברים על קרום התא של הביצית גלים של שינויים בפוטנציאל החשמלי, הגורמים לכך שתאי זרע נוספים כבר אינם יכולים להתמזג עם הביצית ומופרשים על ידה אנזימים הגורמים לשינוי במבנה חלבוני המעטפת שאינם מאפשרים המשך היצמדות וחדירה של תאי זרע אחרים.

הזרעון נושא מטען גנטי בן 23 כרומוזומים ובנוסף להם הוא תורם לביצית אברון שבלעדיו אין לביצית יכולת חלוקה אפקטיבית. מנגנון זה מבטיח שרק עוברים שנוצרו מהפריה נורמלית יוכלו להתפתח.
המטענים הגנטיים של הזרע והביצית עוברים במהלך ייצור תא הזרע והביצית תהליך שבו נמחקות כל ההתניות שהוטבעו בהם במהלך ההיווצרות של ההורים (imprinting). תהליך זה מתחדש עם ההפריה והתחלת תהליך ההתמיינות (דיפרנציאציה) שנמשך בשבועות הראשונים לחיים. כל מטען מתארגן במשך כ-18 עד 24 שעות לגרעין אימהי ואבהי שמתמזגים במרכז הביצית ואז הביצית מתחילה להתחלק ליצירת העובר.

ההשרשה

בתוך גופנו החלוקות הראשוניות של העובר מתרחשות בחצוצרה תוך כדי תנועה לכיוון הרחם. דרכו של העובר בחצוצרה נמשכת בין חמישה לשישה ימים. העובר מגיע לרחם בהיותו בשלב התפתחות המכונה בלסטוציסט. בשלב זה, העובר בנוי מקרוב למאה תאים. בהשפעת הורמונים שמקורם בשחלה (האסטרוגן והפרוגסטרון), עוברת רירית הרחם שינויים, המכינים אותה לקליטת העובר. לאחר שהגיע לרחם, העובר יוצא מן המעטפת שלו בתהליך הקרוי הנצה (hatching) ושוהה במשך יום עד יומיים נוספים בחלל הרחם וממשיך בהתפתחותו תוך שהוא נאחז בתאי רירית הרחם. לאחר מכן באמצעות תהליכים כימיים מורכבים, שמרביתם אינם ידועים לנו, הבלסטוציסט חודר לתוך רירית הרחם ושוקע בה. עד מהרה הרירית צומחת ומכסה עליו ותהליך ההיריון מתחיל. בשלב זה יש כבר איחור בהופעת הווסת ותבחין היריון בדם יאבחן קיום ההיריון.

הבלסטוציסט בנוי משני סוגי תאים, שכבת התאים החיצונית של העובר (טרופובלסט) שתצמיח את השליה, שחודרת לתוך רירית הרחם ומחברת בין מחזור הדם של העובר המתפתח לבין מחזור הדם של האם. מכאן, ימשיך העובר ויתפתח עד הלידה, כשהוא מקבל את כל צרכיו, ממחזור הדם של האם, באמצעות השליה וחבל הטבור המוליך את הדם העוברי מהשליה לעובר וחזרה. מקבוצת תאים קטנה הממוקמת במרכז הבלסטוציסט (inner cell mass) יתפתח גוף העובר על כל איבריו.